DEFINIZIONE
L’incontinenza fecale è l’incapacità di controllare nei modi e nei tempi prescelti il passaggio delle feci e dei gas attraverso il canale anale, di discriminare il contenuto rettale e di mantenere il controllo notturno. E’ un sintomo psicologicamente e socialmente estremamente invalidante anche se non gravato da un alto grado di morbilità. E’ un problema di importante impatto sociale con incidenza che va dallo 0,5 al 5%, anche se rimane spesso misconosciuto perché difficile da riferire perché spesso il paziente se ne vergogna e preferisce nascondere il problema. L’incidenza tra le persone anziane è di circa il 32% e arriva al 56% tra le persone anziane con turbe neuro-psichiatriche.
FISIOPATOLOGIA
La continenza fecale è garantita da un equilibrio tra diversi fattori che sono: la consistenza delle feci, la capacità del serbatorio rettale, la sensibilità rettale e l’efficienza dell’apparato sfinteriale. La mancanza di uno di questi puo’ determinare l’incontinenza.
CAUSE
Le principali cause di incontinenza fecale sono la diarrea, i fecalomi, le patologie neurologiche, in caso di apparato sfinteriale integro. Le alterazioni dell’apparato sfinteriale anale determinano incontinenza fecale per anomalo funzionamento delle strutture muscolari deputate alla continenza, tali alterazioni si verificano in conseguenza a traumi sacrococcigei o pelvici, chirurgia pelvica e anorettale, anzianità, patologie dell’appparato nervoso, spesso dopo lesioni da parto.
DIAGNOSI
Il primo passo nella diagnosi di questa patologia consiste nel riferirla al proprio medico, in modo da poter procedere con gli esami diagnostici più appropriati. Una accurata anamnesi e visita proctologica sono estremamente importanti per inquadrare nella maniera corretta il problema. I sintomi vengono sempre raccolti tramite un semplice questionario validato a livello Internazionale che consente di quantificare la gravità del problema (wexner score).
| Problema | MAI | 1/Mese | 2/Mese | 1/Settimana | 1/Giorno |
| Incontenenza al gas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Feci liquide | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Feci solide | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Soling | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Problemi defecazione durante il giorno | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Successivamente l’approfondimento diagnostico deve sempre comprendere l’esecuzione della manometria anorettale, di un’ ecografia transanale e se necessaria una elettromiografia del pudendo ed una colpo-cisto-defecografia.
La manometria anorettale registra il tono sfinteriale a riposo (che determina la continenza involontaria) ed in contrazione volontaria e permette di valutare la funzionalità dell’apparato sfinteriale anale oltre che la sensibilità dell’ampolla rettale. L’ecografia transanale valuta l’integrità dell’apparato sfinteriale e muscolare ano-rettale evidenziando eventuali lesioni o anormalità. L’elettromiografia serve per valutare l’integrità neurologica dell’apparato sfinteriale e del pavimento pelvico e la defecografia serve per visualizzare la funzione e le strutture anatomiche della pelvi durante l’evacuazione.
TERAPIA MEDICA
I primi accorgimenti sono una corretta educazione ed igiene alimentare e della defecazione, quindi un corretto apporto di acqua e fibre nelle feci, l’utilizzo eventualmente di farmaci o integratori constipanti per ottenere una consistenza normale del bolo fecale in caso di feci prevalentemente liquide.
Un altro utile aiuto consiste nella riabilitazione pelvica e biofeeback, tecniche di rafforzamento dei muscoli perineali e sfinteriali.
TERAPIA CHIRURGICA
In caso di insuccesso della terapia medica e riabilitativa vi sono vari approcci chirurgici che sono indicati in caso di danno sfinterico. Ciascun intervento è indicato a seconda del tipo di danno sfinterico.
Sfinteroplastica: tale intervento consiste nell’avvicinamento dei monconi sfinteriali separati da un danno traumatico o chirurgico.
Graciloplastica: consiste nell’isolare il muscolo gracile (faccia mediale della coscia) che viene disposto circonferenzialmente allo sfintere anale. Impianto di sfintere anale artificiale.
Neuromodulazione sacrale: consiste nell’impianto di uno stimolatore che va a stimolare il nervo sacrale attraverso impulsi elettrici diretti alla muscolatura pelvica e alle strutture sensitive. E’ una terapia efficace per risolvere i problemi di incontinenza, ritenzione urinaria e dolore pelvico. Consiste nell’invio di piccoli impulsi elettrici ad un nervo sacrale. Un elettrocatetere (cioè un filo sottile che termina con 4 piccoli elettrodi) viene collocato accanto al nervo sacrale appropriato e collegato per mezzo di un’estensione ad uno stimolatore impiantato, che invia piccoli impulsi elettrici ai nervi sacrali. Il sistema di stimolazione viene impiantato in anestesia locale ed è composto da:
– neurostimolatore, un piccolo apparecchio che viene collocato in una tasca sottocutanea nel gluteo e puo’ essere comandato dall’esterno con un telecomando (si puo’ accendere o spegnere la stimolazione o aumentare e diminuire la stimolazione).
– elettrocatetere collocato accanto ai nervi sacrali
La procedura si esegue in due tempi.
PRIMO TEMPO
Per primo tempo si intende l’impianto dell’elettrodo percutaneo ad alette. La procedura viene effettuata in sala operatoria in anestesia locale con monitoraggio radiologico. L’elettrodo viene impiantato a livello di un forame sacrale (prevalentemente S3) e viene portato all’esterno attraverso una estensione (provvisoria) che permette una fase di stimolazione di prova al fine di valutare l’efficacia del trattamento.
SECONDO TEMPO
Quando la stimolazione di prova ha ottenuto una efficacia comprovata e condivisa in base ai dati soggettivi ed oggettivi del diario vescicale od intestinale durante la fase di test, si procede al collegamento del generatore di corrente impiantabile (stimolatore) a livello superiore del gluteo in sede sottocutanea con rimozione dell’estensione esterna provvisoria.
Esistono due tipi di stimolatori che si differenziano per le dimensioni e la durata della batteria. La durata dello stimolatore dipende dai parametri di stimolazione necessari ed in generale è variabile fra i 4 e 10 anni. All’esaurimento della batteria, lo stimolatore viene sostituito con una semplice procedura che ripete la fase di “secondo tempo”. In caso di insuccesso dopo il primo tempo si procede a rimozione dell’elettrodo. In questa procedura si sono verificati rari casi di permanenza di una parte dell’elettrodo stesso in sede di impianto, senza conseguenze segnalate. In queste situazioni l’elettrodo o le parti residue possono rimanere in sede al fine di evitare interventi piu’ invasivi per la rimozione. Il secondo tempo prevede in caso di successo terapeutico l’impianto definitivo dello stimolatore. L’impianto definitivo dello stimolatore viene effettuato in anestesia locale. Si rimuove il dispositivo esterno temporaneo e si collega l’elettrodo allo stimolatore che viene posizionato nel sottocutaneo; nessun elemento del sistema sarà più visibile esternamente.
In caso di insuccesso terapeutico viene rimosso il sistema di neuro modulazione. Il giorno stesso è acceso e regolato lo stimolatore; vengono inoltre fornite le indicazioni di utilizzo del dispositivo da parte del personale tecnico specializzato.
Quando il problema è estremamente condizionante e non vi sono altre possibilità terapeutiche si ricorre al confezionamento di una colostomia.
Consenso informato neurostimolazione