Ascessi e fistole anorettali

DEFINIZIONE

Gli ascessi e le fistole anali vanno considerati come la stessa affezione in stadio evolutivo differente, infatti la fistola anale nasce come ascesso perianale è quindi da considerare come la fase acuta di un’infezione di una o più ghiandole del canale anale.
Un ascesso anale nasce da un’infezione acuta di una piccola ghiandola appena interna all’ano per ingresso di batteri o materiale estraneo alla ghiandola. Nel 10% dei casi però le suppurazioni anali possono avere casue specifiche: M.di Crohn, RCU, immunodeficienza (AIDS), infezioni (TBC, Clamidya), traumi, diverticolite.
Spesso le fistole anali sono espressione della cronicizzazione di un’ ascesso anale. Ogni cripta presenta 2-3 sbocchi ghiandolari, le ghiandole penetrano nello strato muscolare fino a oltrepassare gli sfinteri anali.
Una fistola anale è formata da un orifizio esterno sulla cute perianale, un tramite fistoloso principale, a volte dei tramiti fistolosi secondari ed un orifizio fistoloso interno al canale anale.
È fondamentale scoprire l’orifizio interno, l’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno. L’infezione si sviluppa tra sfintere esterno e sfintere interno (infezione intersfinterica primitiva).
Questa infezione successivamente si propaga verso vie di diffusione diverse, è in questo modo che si spiegano i tramiti multipli delle infezioni verso il margine anale, attraverso lo sfintere esterno e nello spessore della parete rettale.

SINTOMI

I sintomi principali delle fistole anali sono:dolore, secrezione di pus o sangue, gonfiore. In caso di ascesso anale la zona diventa calda, arrosata gonfia e molto dolente al tatto.

CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE SECONDO PARKS (1976)

Tale classificazione è basata sulla sede e sul decorso del tramite fistoloso:
1) Fistole Intersfinteriche (45-50%) decorso nello spazio intersfinterico
2) Fistole Transfinteriche (28-32%) attraversano gli sfinteri e passano nello spazio ischiorettale o nella cute esterna
3) Fistole Soprasfinteriche (17-22%) passano attraverso il muscolo elevatore e giungono sulla fossa ischio-rettale uscendo dalla cute, queste fistole non attraversano gli sfinteri
4) Fistole Extrasfinteriche (2-7%) attraversano il muscolo elevatore dell’ano e giungono nello spazio pelvico.

DIAGNOSI

La diagnosi è prima di tutto clinica, attraverso la visita proctologica si possono visualizzare gli orifizi esterni e le secrezioni di pus e siero, tramite l’anoscopia con l’ausilio di acqua ossigenata si possono evidenziare eventuali orifizi interni, quando visibili. A completamento diagnostico è molto importante l’esecuzione dell’ Ecografia transanale per la visualizzazione delle cavità ascessuali, dei tramiti fistolosi primari e secondari e la loro localizzazione rispetto alle strutture muscolari del canale anale. La RMN pelvica è un altro esame importante per la visualizzazione degli ascessi ano-rettali e pelvici e delle strutture muscolari pelviche.

TRATTAMENTO

Il trattamento è solo chirurgico, e spesso va programmato in più tempi, in caso di ascesso anale si deve eseguire il drenaggio del materiale purulento presente all’interno dell’ascesso mediante incisione chirurgica e la contestuale ricerca degli eventuali tramiti fistolosi.
Un chirurgo colo-rettale esperto non dove essere né troppo aggressivo nel trattamento delle suppurazioni anali, per non rischiare di sezionare una parte sproporzionata dello sfintere anale determinando incontinenza alle feci, né troppo cauto per non rischiare di asportare in modo incompleto la base della fistola, favorendone la recidiva. Va considerato che il trattamento chirurgico delle fistole perianali deve essere effettuato da uno specialista accreditato, in quanto non è scevro da possibili complicanze pertanto va sempre eseguito da chi è in grado di rispettare l’anatomia e la funzionalità degli sfinteri anali.
Le fistole anali si trattano asportando il tessuto infetto fistoloso e quando questo attraversa la muscolatura anale (sfinteri anali) si posiziona un elastico (setone) che andrà manteuto in sede per alcuni mesi per preservare la muscolatura stessa e permettere al tessuto cicatriziale e fibrotico di formarsi senza creare lesioni sfinteriche che possano determinare incotinenza fecale successiva (FISTULECTOMIA PARZIALE E CERCHIAGGIO CON SETONE).
La terapia chirurgica delle fistole è sempre in funzione della gravità e complessità della fistola non è quindi possibile standardizzare una tecnica singola mentre è conveniente associare al trattamento alcuni principi di tecnica. Durante i controlli ambulatoriali il setone verrà progressivamente accorciato.
Una volta cicatrizzata la ferita perianale e ridotta la quantità di muscolo preso dal setone, si asporterà il tutto lasciando la ferita guarire spontaneamente (FISTULECTOMIA). In caso di fistole complesse con più tramiti sarà necessario posizionare più setoni. Per fistole che coinvolgono in modo importante l’apparato muscolare sfinterico può essere necessaria una riparazione della braccia con un lembo mucoso, tecnica che permette la pulizia del tragitto fistoloso e la chiusura dell’orifizio dall’interno del canale anale con una lembo mucoso del retto.
Dopo tali tipi di intervento residua sempre una ferita aperta che provoca dolore e secrezioni siero-ematiche. Sarà necessario quindi un breve periodo di riposo, esecuzione di bagni tiepido-caldi e utilizzo di garze o salvaslip per i primi 15 gg. Dopo una settimana circa dall’intervento si eseguiranno inoltre autodilatazioni con Dilatan per 5 minuti circa 3 volte al giorno per permettere al setone di tagliare più velocemente il tessuto o semplicemente per agevolare la guarigione della ferita anale senza esitare in stenosi, fino alla completa guarigione delle ferite. Importante sarà inoltre il mantenimento di un alvo regolare con feci morbide mediante assunzione di una adeguata quantità di acqua e fibre. Attualmente esistono nuove tecniche che tentano di preservare l’integrità sfinterica (sphincter saving). Tali tecniche sono: la chiusura del tramite fistoloso mediante PLUG (in materiale biologico riassorbibile) e la chiusura del tramite fistoloso LASER assistita. Entrambi queste tecniche vengono utilizzate in un secondo tempo dopo aver prima drenato la fistola o eventuali ascessi ed aver posizionato un setone per almeno 2-6 mesi e sono una valida alternativa alla fistulotomia quando gli sfinteri anali siano attraversati dal tramite fistoloso. Entrambe le tecniche prevedono il rispetto dell’apparato sfinteriale non andando a tagliare i muscoli ma chiudendo e obliterando il tramite fistoloso. Ancora oggetto di valutazione è l’utilizzo di colle biologiche e non biologiche per l’obliterazione del tramite fistoloso.